[蘋果日報] A健保 前列腺切片 1天竟做2次 大數據揪16醫院申報異常「已追扣219萬元」
出版時間:2018/03/16
【江慧珺╱台北報導】大數據揪A健保!衛福部健保署近來發現,有醫院申報前列腺切片檢查量特高,用大數據分析,查出全台16家醫院申報異常,男性前列腺僅一個,卻有上千名患者同天在同醫院做2次以上切片檢查,其中南部2大醫學中心違規最嚴重,已追扣約219萬元健保費。
健保署組長戴雪詠說,分析前年1月至去年10月健保申報資料,某些醫院前列腺切片檢查異常,分析發現16家醫院共1294名患者,在同天同醫院申報2648件,多出1354次。
月拔73齒遭核刪
前列腺切片檢查健保給付約1841元,本次發現南部2家醫學中心違規最嚴重,佔總異常件數85%,院方也無法解釋,故追扣約219萬元。
另較難拔的智齒,即拔除深部阻生齒,健保給付每顆8100元,約8成牙醫師每月拔除約5顆,但健保署中區業務組發現,有醫師每月拔73、44與37顆,該署審查10家院所,最後核刪率高達50%。
申報疏失非刻意
為了避免醫療浪費,戴雪詠說,針對檢查量過多的醫院或醫師進行精準抽審,並透過大數據分析管理;另針對前20大檢驗檢查項目異常高於同儕的醫院或醫師,將資料回饋給院所,盼院方自律管理。
健保署指出,因上述醫院是申報健保支付有疏失,考量非刻意違法,故未公布名單。
醫療改革基金會副執行長朱顯光說,透過大數據精準審查取代抽審是正確方向,但應訂定各醫療項目的適應症與審查標準,並公開讓民眾與第一線醫師參考。
另牙科爭議多,朱建議牙科收據明細可清楚列出診療項目,讓民眾了解。
應加強公會自律
朱顯光也強調,違規查處不能單靠民眾檢舉或檢調調查,應加強醫師公會自律。
此外,健保署長李伯璋表示,前天公告《全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法》修訂,降低隨機抽樣核刪回推倍數的上限,醫院門診是10倍、住診3倍,西醫基層門診20倍、住診5.8倍,中醫門診20倍,牙醫門診則不設定上限,新制下月起上路。
近期A健保實例
.某婦產科診所提供自費高層次超音波檢查或預防保健產檢,卻刷健保卡申報診察費,裁處停約1個月、追扣1千多萬元
.某婦產小兒醫院施行非前置胎盤剖腹產,卻以前置胎盤剖腹產虛報,追回不法所得,裁處住院業務停約3個月
.產後出血發病率約佔產婦4~6%,南部某婦產科的產後出血止血術申報比率高達86%,追扣500多萬元
.16家院所前列腺切片檢查申報異常,上千名患者在同天同院切片2次以上,追扣219萬元
資料來源:衛福部健保署
(以上新聞授權轉載自 蘋果日報:https://tw.appledaily.com/headline/daily/20180316/37959144)
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