[蘋果日報] A健保 前列腺切片 1天竟做2次 大數據揪16醫院申報異常「已追扣219萬元」
出版時間：2018/03/16
【江慧珺╱台北報導】大數據揪A健保！衛福部健保署近來發現，有醫院申報前列腺切片檢查量特高，用大數據分析，查出全台16家醫院申報異常，男性前列腺僅一個，卻有上千名患者同天在同醫院做2次以上切片檢查，其中南部2大醫學中心違規最嚴重，已追扣約219萬元健保費。
健保署組長戴雪詠說，分析前年1月至去年10月健保申報資料，某些醫院前列腺切片檢查異常，分析發現16家醫院共1294名患者，在同天同醫院申報2648件，多出1354次。
月拔73齒遭核刪
前列腺切片檢查健保給付約1841元，本次發現南部2家醫學中心違規最嚴重，佔總異常件數85％，院方也無法解釋，故追扣約219萬元。
另較難拔的智齒，即拔除深部阻生齒，健保給付每顆8100元，約8成牙醫師每月拔除約5顆，但健保署中區業務組發現，有醫師每月拔73、44與37顆，該署審查10家院所，最後核刪率高達50％。
申報疏失非刻意
為了避免醫療浪費，戴雪詠說，針對檢查量過多的醫院或醫師進行精準抽審，並透過大數據分析管理；另針對前20大檢驗檢查項目異常高於同儕的醫院或醫師，將資料回饋給院所，盼院方自律管理。
健保署指出，因上述醫院是申報健保支付有疏失，考量非刻意違法，故未公布名單。
醫療改革基金會副執行長朱顯光說，透過大數據精準審查取代抽審是正確方向，但應訂定各醫療項目的適應症與審查標準，並公開讓民眾與第一線醫師參考。
另牙科爭議多，朱建議牙科收據明細可清楚列出診療項目，讓民眾了解。
應加強公會自律
朱顯光也強調，違規查處不能單靠民眾檢舉或檢調調查，應加強醫師公會自律。
此外，健保署長李伯璋表示，前天公告《全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法》修訂，降低隨機抽樣核刪回推倍數的上限，醫院門診是10倍、住診3倍，西醫基層門診20倍、住診5.8倍，中醫門診20倍，牙醫門診則不設定上限，新制下月起上路。
近期A健保實例
．某婦產科診所提供自費高層次超音波檢查或預防保健產檢，卻刷健保卡申報診察費，裁處停約1個月、追扣1千多萬元
．某婦產小兒醫院施行非前置胎盤剖腹產，卻以前置胎盤剖腹產虛報，追回不法所得，裁處住院業務停約3個月
．產後出血發病率約佔產婦4~6％，南部某婦產科的產後出血止血術申報比率高達86％，追扣500多萬元
．16家院所前列腺切片檢查申報異常，上千名患者在同天同院切片2次以上，追扣219萬元
資料來源：衛福部健保署
(以上新聞授權轉載自 蘋果日報：https://tw.appledaily.com/headline/daily/20180316/37959144)
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