不同的稅賦制度如何影響健康照護系統
文：張奕涵，張書森，郭年真
導讀文獻：Reeves, A., Gourtsoyannis, Y., Basu, S., McCoy, D., McKee, M., and Stuckler, D., Financing universal health coverage—effects of alternative tax structures on public health systems: cross-national modelling in 89 low-income and middle-income countries. The Lancet, 2015. 386: 274-280.
全民健康覆蓋(universal health coverage, UHC)是聯合國所認定的重要發展目標。2005年的世界衛生大會(World Health Assembly)中，192個WHO會員國都承諾要達到全民健康覆蓋的目標，保障人民不會因為醫療而陷入財務困境；2012年，聯合國大會正式通過決議，所有會員國都要朝向全民健康覆蓋的目標。然而，即使全民健康覆蓋已經是公認的社會標的，但在低、中收入的國家(low-income and middle-income countries, LMICs)如何達到全民健康覆蓋仍然是個問題，尤其是那些資金籌措困難的國家。在2010及2013年的世界衛生報告中都針對全民健康覆蓋的資金來源提出了多項策略，其中一項便是有效地增加稅收來增加財源。
稅收是大部分國家支持健康系統運作的主要資金來源，而在LMICs中，稅收約就佔了政府總收入的65%。根據世界銀行的分類，稅收可分為三大類，即所得/收益/資本利得稅（簡稱所得稅）、貨物與服務稅（即消費稅），以及其它稅收。自1990年代起LMICs主要的收入成長都來自於消費稅。相較於所得稅等，消費稅對LMICs政府來說，有時是相對較穩定的稅收來源，因為非正式的經濟部門讓所得或資本稅的課徵產生困難。然而，消費稅屬於累退稅(regressive taxation)，相對上貧窮人口的負擔較大，因為對低收入族群來說，日常開支占他們收入的比例較富人來得高，而消費稅會增加日常開支的價格。相對而言，具有累進性質（progressive）的所得稅，例如對越高的所得課徵更高的稅率，有助於財富的平等分配。
過去很少研究探討不同的稅賦制度如何影響健康照護系統，Reeves等人針對不同的稅收來源、健康支出，和全民健康覆蓋之間的關聯性進行了研究，假設有利於窮人或累進性質的稅收，有助國家朝向全民健康覆蓋。健康支出分為政府的公共健康支出(public health expenditure)與私人健康支出(private health expenditure)。全民健康覆蓋的指標包括：可能因醫療造成財務困難的人口比例、兩項醫療可近性指標(懷孕婦女接受四次以上產前檢查，以及生產過程有專業訓練者在旁照料的比例)，以及兩類醫療品質指標（嬰幼兒、五歲兒童以下死亡率，及產婦死亡率）。
這篇研究得到幾項重要的發現：
1. 稅收及國內生產總值(GDP)與政府的健康支出有關：
LMICs中，稅收較高的國家，其政府的公共健康支出也較高。在這些國家中，平均每人增加100美元的稅收，政府在公共健康的人均支出增加9.86美元；而GDP平均每人增加100美元，則支出可增加1.86美元。同樣地，GDP的提高與私人健康支出的增加有關，但稅收則無關。
2. 不同的稅收來源與健康支出的相關性：
若每人所得稅增加100美元，政府的衛生支出增加16.70美元；而消費稅和其他稅收則與政府的衛生支出沒有統計上的關聯。在控制GDP後，左派傾向的政府平均每人稅收較高，且較多來自累進稅，例如所得稅(左派23.2%，右派19.5%)。因而左派政府在平均每人的健康支出上，較右派高出了23.2美元。
3. 稅收的多寡與醫療可近性與品質指標有關：
稅收較高的國家有較廣泛的產前檢查、專業人士參與生產的比例，及較低的新生兒死亡率。而特別檢視在低稅收國家(平均每人每年稅收少於1000美元)，可以發現人均稅收每增加100美元，可提高6.74%的專業人士陪伴生產率及11.4%的人口參與健康保險。
4. 較高的消費稅與較差的健康指標有關：
雖然較高的稅收與較多的健康投資、較廣泛的服務和較好的健康情況有關，但是消費稅會壓縮到窮人對於基本生活開銷如食物和醫療的支出。研究中進一步分析發現，人均消費稅每提高100美元，會顯著地提高新生兒死亡率(0.17人/每千名活產)、嬰兒死亡率(0.18人/每千名活產)、及五歲以下兒童死亡率(0.43/每千人)。而所得和資本利得稅則與嬰幼兒的健康存活指標沒有相關。
在13個國家中，有健康照護和日常必需品的消費稅減免政策。沒有減免政策的國家，消費稅與較差的健康指標關係更為強烈；而在有減免政策的國家，消費稅與嬰兒死亡率間的關係消失了。
總結來說，這項研究有幾項重要的結論：第一，在LMICs中稅收與全民健康覆蓋的發展有正向的關係；第二，一般所觀察到在GDP與健康間的關係，有很大一部分是透過稅收的增加，進而提高了政府的公共健康支出，而不是經由私人的健康支出；第三，兒童存活率與消費稅有關，但與所得和資本利得稅無關。
短評：
這篇研究對全球衛生政策有重要的啟示，發展穩定的稅收，尤其是具有累進性質的所得/資本利得稅，可在低中收入國家有助於全民健康覆蓋的發展。台灣實施全民健康保險已二十年，健保財源的穩定性一直是深受重視與爭議的話題。相對於以稅收支付全民健康服務的其它國家，台灣有獨立於稅收之外的全民健保費，一代健保保險費以個人經常性薪資和雇主營利所得為主，二代健保增加補充保費，對經常性薪資以外的所得課徵健保費，以擴大健保收入基礎，增加保費負擔的公平性。然而，隨著將來健保支出的增加，如何在此精神上更進一步，穩定健保財源與公平基礎，將是我們共同的挑戰。
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請問文章中參考了哪些國家的數據？謝謝
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