從統計資料之外 看見潛在健保制度問題
文：俞志欣
之前本網站曾經介紹過一篇美國衛生政策學者-鄭宗美女士於今年3月份發行Health Affairs期刊的一篇專文，主要是說明台灣實施單一保險人制度20年的經驗，並給予肯定與建議。
今年六月，我國國立台灣大學健康政策與管理研究所的葉明叡與張恆豪同學在Health Affairs期刊發表了一篇短評，詢問鄭宗美女士在前述所提到專文中有關健保制度上的問題，而鄭女士也做出了回應。
兩位學生的短評中，表示雖然台灣健保在實施20年之後，實現了當初健保制定時的承諾也得到民眾的贊同外。然而全民健保正面臨到一些挑戰是難以利用統計資料發現的。
學生目前提出有關全民健保制度三大問題：
一、健保六大類分類標準不公
政府的保費補助是根據人口職業分成六大類別，這六大類的標準是從以往的社會保險系統延續而來，而這樣的分類會導致有同等收入的民眾而有不同的補助，並不公平。
鄭宗美女士回應此問題也認為就目前台灣的保費結構，以此分類是不太公平的，提出現階段的台灣健保是一個路徑依賴(path-dependent)的醫療衛生政策。所謂的路徑依賴簡單來說是指在給訂條件下，人們的決策選擇受制於過去的決策，即使過去的情況可能已經不符合現況。就鄭女士所提，在理想情況下，保費的收取應該根據每戶家庭的人均收入，以此判斷保費的支付能力，如德國一樣。
二、在代際團結下，健保能夠永續經營嗎
健保經費是個現收現付的付費制度，此也意味著當老齡化和低生育率的年代到來時，健保財務可能會出現巨大的赤字和高溢價。而即將開辦的長照保險及其他的老人保險制度亦會面臨到類似的財務危機。年輕人知道，若當醫療需求越來越多時，並不指望健保會持續存在。假設在傳統儒家社會倫理的思考下，就代際團結( intergenerational solidarity)而言，在這些可預見的危機中，健保能夠完整地保存下來嗎?
鄭宗美女士認為關於代際公平(intergenerational equity)的問題又更加複雜，因為年輕人通常不太清楚有多少資源轉移到他們身上是免費的，如人力資本、基礎設施建設，又像是工作的辦公大樓、工廠和以往的研究產品等。而這些資產的建設和經費是從他們的父母、祖父母而來。有鑑於這些巨大的單向代際轉移，就代際公平的議題可以慢慢看出一個新現象，顯示現在年輕人對於代際轉移資源的思考可能較為薄弱。
三、台灣醫師負擔過重，無工會依靠
目前台灣的醫師工作時間長，且有職業倦怠的高發生率，也常受到醫院管理者的壓力，而台灣卻沒有醫師工會，也因此無法有效集結醫師的力量，以幫助醫師在勞資雙方之間得到良好、健康的關係。
鄭宗美女士提出回應，表示若沒有體恤台灣醫師工作負擔過重的事實，台灣應該根據醫療服務量多寡而去擴大醫療相關組織，來支持這些醫務工作者。
除了上述三個問題外，兩名學生認為台灣需要有更廣泛的公眾辯論，才能聽到那些被忽視的聲音，不然健保仍會繼續放任這些問題。另外健康照護系統專注於效率和成本效益，更不能低估上述所提，尤其在於公民團結的部分。
最後，鄭宗美女士也肯定這兩位同學所提出的問題，並感謝他們對於這篇評論的貢獻。
資料來源：
Tsung-Mei Cheng., Reflections On The 20th Anniversary Of Taiwan’s Single-Payer National Health Insurance System. Health Affairs, 2015. 34(3), 502-510.
Ming-Jui Yeh, Heng-Hao Chang., National Health Insurance In Taiwan. Health Affairs, 2015. 34(6), 1067.
Tsung-Mei Cheng., Health Insurance In Taiwan: The Author Replies. Health Affairs, 2015. 34(6), 1067-1068.
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